Neuropatie

Le neuropatie comprendo tutti i disturbi che interessano il sistema nervoso periferico (SNP). Possono interessare un solo nervo (mononeuropatie) oppure più nervi contemporaneamente (polineuropatie). 

Cenni sul sistema nervoso periferico

Il SNP è la porzione di sistema nervoso mielinizzata che ha origine dalle radici del midollo spinale. Comprende i nervi cranici (ad eccezione del I e del II), le radici spinali, i nervi periferici somatici e il sistema nervoso autonomico.

Può essere colpito da una grande varietà di patologie, ma nonostante le possibili alterazioni siano moltissime, i segni e sintomi che si possono valutare sono pochi e sempre i medesimi, in gran parte, facilmente riconoscibili.  

Eziologia

I fattori che causano una neuropatia sono diversi ma tutti convergono nel determinare un danno a un nervo periferico. Le sostanze o patologie implicate sono le seguenti:

• Alcool: l'abuso alcolico associato a una dieta povera in sostanze nutritive e vitaminiche rappresenta una delle più frequenti cause di neuropatia periferica.
• Diabete: insieme all'abuso alcolico rappresenta la causa più frequente di neuropatia, infatti più della metà dei pazienti affetti da diabete presentano neuropatia.
• Malattie autoimmuni: le malattie autoimmuni implicate nell'insorgenza di neuropatie sono la sindrome di Sjorgen, il lupus, l'artrite reumatoide, le malattie croniche demielinizzanti e le vasculiti.
• Sostanze tossiche: l'esposizione a sostanze tossiche, quali metalli pesanti (arsenico, tallio) o solventi chimici, può portare a un quadro di neuropatia.
• Farmaci: i farmaci che maggiormente causano neuropatie periferiche sono i farmaci antitumorali e antibiotici, quali il cisplatino, isoniazide e metronidazolo.
• Infezioni: sia virali che batteriche, come la malattia di Lyme, varicella-zoster, esptein barr virus, epatite C e HIV.
• Traumi: tutti i traumi e le compressioni croniche e prolungate sul medesimo nervo (es. segretarie che battono a macchina per decenni) possono evolvere in una neuropatia.
• Tumori: sia tumori maligni sia benigni che proliferano in vicinanza dei nervi, possono causare una compressione e quindi una neuropatia periferica.
• Deficit vitaminici: sono maggiormente implicati deficit delle vitamine del gruppo B (vitamina B12, B-1, B-6), oltre alla vitamina E ed alla niacina.
• Patologie ossee: malattie che interessano il tessuto osseo come le gammapatie monoclonali, il mieloma osteosclerotico e i linfomi sono tutte possibili cause di neuropatie periferiche.
• Idiopatiche: categoria nella quale rientrano i pazienti ai quali non è stata identificata nessuna causa specifica per la neuropatia periferica.  

Classificazione

Esistono differenti sistemi per classificare le neuropatie. Una prima possibilità è suddividerle a seconda della topografia, cioè a seconda di quali siano le regioni coinvolte. Questa classificazione consente, nell'ambito di un esame obiettivo neurologico, di definire la presenza di una mono- o polineuropatia a seconda del coinvolgimento dei rami e dei singoli nervi.

• Mononeuropatie: condizione in cui vi sia il coinvolgimento di un singolo nervo. Ad esempio la sofferenza da compressione del nervo mediano al polso a causa di una costrizione a livello del tunnel carpale (sindrome del tunnel carpale). Questa compressione comporta un disturbo sensitivo e in seguito motorio.
• Multineuropatie: coinvolgimento asimmetrico di due o più nervi, in genere non contigui. Questa patologia si sovrappone e in seguito evolve, nelle classiche polineuropatie, però l'inizio sintomatologico, cioè l'evidenza obiettiva di una multineuropatia piuttosto che di una polineuropatia è dal punto di vista diagnositico molto importante. Ad esempio, alcune vasculiti sistemiche, possono interessare inizialmente il SNP dando origine a una multineuropatia ed in seguito evolvere verso una polineuropatia.
• Polineuropatie: coinvolgimento diffuso e simmetrico dei nervi. Possono essere sensitive, motorie o sensitivo-motorie.
• Poliradiculoneuropatie: presentano il coinvolgimento tipico delle neuropatie ma oltre ad avere un interessamento del nervo periferico, presentano anche dei segnali clinici di coinvolgimento della parte più prossimale nei nervi, cioè delle radici. Ad esempio, la sindrome di Guillain Barré, condizione che possiede un coinvolgimento dei nervi, con particolare interessamento prossimale delle radici.
• Ganglionopatie: condizione in cui si assiste a una degenerazione primitiva dei neuroni sensitivi. Rappresenta una forma di neuropatia sensitiva molto importante da riconoscere in quanto spesso è una condizione che si riscontra nelle sindromi paraneoplastiche; può perciò essere il primo segnale neurologico di una neoplasia che può essere localizzata a qualunque livello dell'organismo di un paziente. 

Per definire una diagnosi, la classificazione topografica non è sufficiente, in quanto sono necessari ulteriori dati per definire una patologia.

Si rende pertanto necessario integrare le seguenti classificazioni:

• Esordio temporale:si divide in acute, subacute e croniche. Le differenti tipologie d'esordio permettono di escludere alcune patologie e di indirizzare la diagnosi verso altre. Ad esempio un quadro acuto di poliradiculoneuropatia, con sintomi insorti acutamente è molto importante per ipotizzare una sindorme di Guillain Barré. Viceversa, se i sintomi presentano un carattere d'insorgenza e presentazione cronica, si ipotizzerà una forma di poliradiculoneuropatia diversa dalla sindorme di Guillain Barré.
• Fibre coinvolte:si divide in sensitivo-motorie, motorie, sensitive, autonomiche, miste. Le forme sensitivo-motorie sono le più frequenti soprattutto in ambito polineuropatico. Le forme squisitamente motorie sono spesso tipiche di patologie infiammatorie mentre le forme sensitive sono invece tipiche di tante forme paraneoplastiche o farmaco correlate.
• Lesione primitiva:si divide in assonali e demielinizzanti. È di estrema importanza per valutare quale sia la primitività della lesione, cioè se si tratti di una lesione primitivamente a carico dell'assone, piuttosto che a carico della mielina. Negli stadi avanzati di malattia questa differenziazione diventa meno importante in quanto le lesioni primitivamente a carico della mielina coinvolgeranno anche l'assone e viceversa.

Segni e sintomi

I segni e sintomi presenti in pazienti affetti da una neuropatia periferica sono i seguenti:

• Alterazioni della sensibilità:si presentano quando sono colpiti i nervi sensitivi e possono manifestarsi in diverse forme a seconda delle zone colpite. Comprendono le parestesie (alterata percezione della sensibilità) e alterazioni degli stimoli tattili, termici, vibratori o dolorifici. I sintomi si suddividono in negativi (riduzione della sensibilità superficiale o profonda) e positivi (sensazioni spontanee in assenza di uno stimolo reale). Queste alterazioni causano notevole disagio e le terapie sono spesso inefficaci.
• Ipostenia:l'ipostenia (debolezza muscolare) si presenta quando sono colpiti nervi motori. Spesso viene notata dal medico piuttosto che dal paziente e più interessare i muscoli distali o prossimali a seconda che siano presenti neuropatie assonali o demieinizzanti.
• Ipotrofia muscolare:la diminuzione della massa muscolare è presente quando la lesione interessa le parti più periferiche del sistema nervoso periferico e il segno cardine è la riduzione del trofismo (ipotrofia) del muscolo legato a un processo di denervazione.
• Riflessi osteotendinei (ROT) ridotti o assenti:tutte le lesioni che interessano il SNP comportano una riduzione dei riflessi osteotendinei, sono perciò interessate sia le neuropatie sensitive sia motorie.
• Disautonomia:si presenta quando le neuropatie colpiscono il SNP autonomo, sono cioè interessati i nervi che trasportano le informazioni dal midollo spinale ai vasi del cuore, vescica, intestino e ghiandole sudoripare. Le manifestazioni cliniche comprendono alterazioni della cute, ipotensione ortostatica, alterazioni pupillari, impotenza, anidrosi, disturbi gastroenterici (es. stipsi, diarrea) e alterazione della termoregolazione.

Diagnosi

La diagnosi si avvale in primo luogo della clinica e dell'esame obiettivo medico. Per distinguere in maniere più precisa le neuropatie prevalentemente assonali da quelle prevalentemente mieliniche vengono in aiuto metodiche strumentali.  Un esame di fondamentale importanza è l'ENG-EMG (elettroneurografia-elettromiografia), l'ENG permette di valutare il nervo nella sua integrità e permette di identificare quale porzione del nervo (mielina o assone) è interessata dalla patologia. L'EMG rappresenta invece l'esame a carico del muscolo e permette di capire il suo grado di funzionamento, il grado di innervazione e se possiede alterzioni.

Nei casi in cui l'esame ENG-EMG non sia sufficiente nell'identificare la natura della lesione si utilizzano la biopsia del nervo e la biopsia cutanea.

La biopsia del nervo consiste nel prelievo di un piccolo segmento di nervo surale e il suo successivo studio.

La biopsia cutanea viene utilizzata per valutare i piccoli nervi organizzati nella cute (sensitivi e autonomici). Infine una metodica recente è rappresentata dalla risonanza magnetica-neurografica che permette di studiare il percorso dei singoli nervi dalla radice fino alla terminazione e identificare il tipo di lesione (infiammatoria, degenerativa ecc..).

Terapia

Gli obiettivi del trattamento delle neuropatie consistono nell'eliminazione (dove possibile) o gestione della condizione che ha causato la patologia e nell'alleviare i sintomi clinici. Sfortunatamente in molte malattie neuropatiche non esiste una cura e quindi non si asssite all'eradicazione della patologia, perciò la terapia consta nell'utilizzo di farmaci sintomatici volti ad alleviare i sintomi.

Nei casi in cui sia possibile eliminare con successo il fattore che ha causato la neuropatia si assiste, generalmente, alla scomparsa del quadro sintomatologico. Fanno parte di questa categoria le neuropatie causate dall'abuso alcolico, dall'esposizione di sostanze tossiche o farmaci e dalle carenze vitaminiche.

I farmaci utilizzati per alleviare i sintomi includono gli antidolorifici (es. FANS), oppiacei (es. tramadolo, ossicodone), antiepilettici-anticonvulsionanti (es. gabapentin, pregabalin), antidepressivi SNRI (es. duloxetina) e immunoglobuline per via endovenosa.

Oltre alla terapia farmacologica sintomatica esistono altre procedure per alleviare il dolore e vengono utilizzate nei casi in cui i farmaci si rilevino inefficaci; queste terapie sono rappresentate dalla stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), dalla plasmaferesi e dalla fisioterapia.

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