Frattura del collo del femore

• cenni anatomici: dove si trova il collo del femore?
• classificazione delle frattura al collo del femore
• come avviene la frattura del collo del femore?
• quadro clinico e sintomi
• diagnosi
• come si cura la frattura del collo del femore?
• complicanze della frattura del collo del femore
• prevenire la frattura del collo del femore

La frattura del collo del femore interessa la porzione di osso compresa fra la testa e la regione sottotrocanterica dell'osso femorale. Questo tipo di fratture sono molto comuni e riguardano in modo caratteristico due tipi d'individui:

• Anziani: questa categoria è colpita con maggior frequenza da fratture del collo del femore. Le cause sono dovute generalmente a traumi a bassa energia;
• Adulti: più raramente gli adulti presentano fratture al collo del femore, in questi casi, le cause sono dovute a traumi ad alta energia (dovuti a incidenti stradali o sul lavoro o sportivi) e spesso si associano ad altre fratture.

Il soggetto anziano, soprattutto se di sesso femminile, è predisposto a questo tipo di lesioni a causa dell'osteoporosi, che indebolisce il tessuto osseo riducendone la massa, in particolare a livello del collo femorale e della regione trocanterica.

Nella maggior parte dei casi l'evento traumatico è una caduta accidentale, a cui questi pazienti sono maggiormente predisposti per la minore reattività neuro-muscolare e/o per altre patologie che possono renderne più precario l'equilibrio.

Cenni anatomici: dove si trova il collo del femore?

Il femore è l'osso della coscia dell'arto inferiore e contribuisce alla costituzione dell'anca (superiormente) e del ginocchio (inferiormente); è l'osso più lungo, resistente e voluminoso dello scheletro umano.

Anatomicamente è formato da un corpo centrale chiamato diafisi e due estremità chiamate epifisi; l'estremità prossimale (superiore) è formata dalla testa del femore e si articola con l'anca andando a formare l'articolazione coxofemorale, l'estremità distale (inferiore) si articola con la rotula e la tibia andando a costituire l'articolazione del ginocchio.

La testa del femore poggia sul collo femorale, il quale viene quindi sottoposto a tutto il peso corporeo dell'individuo ed è per questo motivo che questa regione è la più soggetta a fratture, soprattutto in soggetti di età avanzata, a causa della riduzione della quantità di tessuto osseo o in seguito a patologie ossee (es. osteoporosi).

Classificazione delle frattura al collo del femore

Le fratture del collo del femore si distinguono in fratture mediali (o intracapsulari) e fratture laterali (o extracapsulari). In particolare:

• Fratture mediali: si dividono in fratture sottocapitate (appena sotto la testa del femore) e fratture mesocervicali (a metà del collo femorale). Una frattura mediale interrompe i vasi che vascolarizzano il collo femorale, da ciò deriva un elevato rischio di necrosi asettica, soprattutto se scomposte. Inoltre queste fratture, in particolare le mesocervicali, avvengono in una zona di tessuto osseo con ridotte potenzialità riparative, con conseguente rischio aggiuntivo di ritardo di consolidazione e pseudoartrosi.
• Fratture laterali: si dividono in basicervicali (alla base del collo), pertrocanteriche (fra una trocantere e l'altro) e sottotrocanteriche (al di sotto del piccolo trocantere). Le fratture laterali inoltre, sulla base del numero dei frammenti e dell'obliquità della rima di frattura, sono distinte in fratture stabili e instabili. Sono meno gravi di quelle mediali in quanto questa zone è maggiormente vascolarizzata.

Come avviene la frattura del collo del femore?

La regione del collo del femore a causa della sua conformazione e del carico a cui è sottoposta è maggiormente esposta a fratture.

In pazienti giovani e adulti e in assenza di patologie scheletriche, la buona calcificazione ossea rende queste fratture un evento raro, che si manifesta in seguito a traumi ad alta energia, come un incidente stradale o incidenti sportivi.

Al contrario, in soggetti in età avanzata, la graduale o più repentina (post-menopausale) riduzione della quantità di tessuto osseo rendono questa regione anatomica più debole e più soggetta a fratture anche in seguito a traumi di lieve o lievissima entità.

Le cause che più frequentemente si associano a fratture del collo del femore, in pazienti anziani, sono:

• Osteoporosi: malattia a carico delle ossa, in cui si assiste a una diminuzione della quantità di calcio nelle ossa (osteopenia) con perdita dell'equilibrio fra osteblasti (cellule che contribuiscono alla formazione di osso) e osteoclasti (cellule che riassorbono l'osso) in favore degli osteoclasti.
• Ipotonia e iporiflessia: la diminuzione del tono muscolare, associato alla riduzione dei riflessi, contribuiscono ad aumentare la probabilità che si verifichino infortuni o traumi.
• Disfunzioni circolatorie: cali di pressione, disturbi del ritmo cardiaco e alterazioni della circolazione sanguigna possono causare momentanee alterazioni di coscienza, con perdita improvvisa del tono muscolare e caduta.
• Farmaci: diversi farmaci possiedono un effetto osteopenizzante (riducono il tessuto osseo). Soprattutto i cortisonici, antiepilettici, eparine, anticoagulanti orali e diuretici dell'ansa.
• Difetti visivi: patologie a carico dell'occhio, che colpiscono più frequentemente gli anziani, possono compromettere la capacità di orientamento e favorire l'insorgere d'infortuni.
• Ambiente domestico non adatto alle esigenze fisiche dell'anziano.
• Irregolarità del terreno.

Quadro clinico e sintomi

Tipicamente il quadro clinico è rappresentato da un paziente in età avanzata che riferisce una caduta accidentale più o meno violenta, lamenta dolore in regione inguinale irradiato alla coscia, con impotenza funzionale e impossibilità alla deambulazione.

L'arto si presenta atteggiato in rotazione esterna (il margine laterale del piede appare appoggiato al piano del letto), addotto e accorciato rispetto all'altro arto. La mobilizzazione dell'anca suscita vivo dolore.

In casi non rari (fratture ingranate o stabili) la sintomatologia può essere minima o assente, e l'esame fisico poco significativo; la frattura può manifestarsi in un secondo tempo, quando si scompone, con cedimento improvviso dell'arto.

Importante è la gestione della persona colpita da questo tipo di fratture: se non si è professionisti del settore, è bene contattarne uno ed evitare di muovere il soggetto colpito fino all'arrivo dei soccorsi. 

Diagnosi

La diagnosi di frattura del collo del femore è generalmente posta in seguito al quadro clinico in associazione alla radiografia standard dell'anca in due proiezioni. Ciò è generalmente sufficiente per riconoscere e classificare il tipo di frattura e indirizzare la terapia.

In alcuni casi di fratture composte la radiografia può essere non significativa o può essere dubbia; in quest'eventualità può essere indicata l'esecuzione di una TAC o una risonanza magnetica, ma sono tecniche usate molto poco in questi casi. In particolare, la risonanza magnetica risulta più sensibile e specifica in questi casi in cui è necessario andare ad indagare l'eventuale presenza di fratture occulte.

Come si cura la frattura del collo del femore?

L'obiettivo del trattamento è diverso a seconda che si tratti di pazienti anziani (evenienza di gran lunga più comune) o adulti.

Nel primo caso la terapia è volta a ottenere la verticalizzazione (stazione eretta) e la ripresa della deambulazione nel minor tempo possibile, al fine di prevenire le complicanze correlate all'immobilità. Nei pazienti più giovani si cerca invece di restituire una forma il più possibile anatomica del femore prossimale, per recuperare una funzione ottimale, anche a costo di una prolungata astensione dal carico.

Il prolungato periodo d'immobilità nel paziente anziano è infatti causa di insorgenza di varie complicanze, fra cui piaghe da decubito, infezioni urinarie, malattia tromboembolica e polmoniti.

• Fratture mediali composte e stabili: indipendentemente dall'età vengono trattate mediante ostesintesi (intervento chirurgico avente lo scopo di mantenere a contatto segmenti scheletrici nella loro continuità fino alla formazione del callo osseo, talvolta andando a sostituire l'articolazione).
• Fratture mediale scomposte: nei pazienti al di sotto dei 60 anni si preferisce tentare la riduzione della frattura e l'osteosintesi. Nel paziente anziano (sopra i 75 anni o con elevato rischio operatorio) l'intervento di scelta è l'impianto di un'endoprotesi o protesi parziale d'anca.
• Fratture laterali: essendo localizzate in una zona di osso con elevate capacità riparative, vengono trattate con la riduzione e l'osteosintesi.

In generale, l'intervento chirurgico varia anche a seconda dell'età del soggetto colpito: in pazienti anziani si preferisce sempre procedere con l'endoprotesi o con una protesi totale dell'anca. L'endoprotesi va a sostituire, con una testa metallica, solo la porzione prossimale del femore e si sceglie per quei soggetti anziani che camminano poco e sottopongono, quindi, il femore a poche sollecitazioni. La protesi totale è, al contrario, usata per gli anziani che si muovono di più e che svolgono quindi una vita più attiva. Nel caso, invece, di soggetti giovani, si sceglie più spesso l'osteosintesi, in cui si fissa la frattura utilizzando viti e placche. In particolare, si inserisce una vite nel collo del femore e un chiodo nell'altra parte del femore. Per applicarle si procede con un intervento poco invasivo.

In ogni caso, con l'intervento chirurgico l'obiettivo è permettere al paziente di assumere la posizione eretta nel tempo più breve. Per questo motivo, la riabilitazione viene iniziata subito, non appena possibile. In questo caso, è necessario, infatti, evitare che si abbia l'atrofia dell'altro arto sano ed è utile anche per rafforzare l'arto fratturato. Si fanno, quindi, appositi esercizi in entrambe le gambe, senza l'uso del cuscino che potrebbe causare una pericolosa flessione a livello dell'anca e del ginocchio. La riabilitazione ha anche lo scopo di insegnare ai pazienti i giusti movimenti da fare per svolgere le attività della vita quotidiana senza interferire con il processo di guarigione dell'anca. Il processo riabilitativo viene seguito da personale esperto e può avvenire sia a domicilio del paziente, che a livello ospedaliero e ambulatoriale. 

La riabilitazione, seppure importante, non porta sempre al recupero totale delle funzionalità del femore, soprattutto nei soggetti anziani, in cui solo un 40% riesce di solito a recuperare la funzionalità del femore nella sua totalità. 

Complicanze della frattura del collo del femore

La frattura del collo del femore può avere delle complicanze soprattutto se interessa soggetti anziani. In particolare, si può avere artrosi, pesudoartrosi e osteonecrosi. Quest'ultima è particolarmente frequente in soggetti di età avanzata perchè la frattura interrompe la circolazione del sangue lungo il femore stesso. 

La frattura dell'anca può predisporre a trombosi, motivo per il quale la terapia della frattura prevede anche un trattamento antitrombotico. 

La frattura del collo del femore, specie se in anziani sui 90 anni, o comunque in soggetti in cui la salute risulta già compromessa, può anche essere mortale, esito che risulta in circa il 25% dei casi di frattura al collo del femore in pazienti che hanno superato gli 80 anni di età. Infatti, può portare allo scompenso di patologie pregresse alla frattura, come quelle all'apparato respiratorio, quali asma e bronchite, oppure quelle cardiache, come ipertensione ed insufficienza cardiaca. Altre malattie che possono complicare l'esito di una frattura al collo del femore sono quelle psichiatriche, come disturbi della memoria, oppure renali e metaboliche, diabete in primis. 

Altre complicanze di questo tipo di frattura sono quella dovute ad una lunga degenza a letto, a cui subentrano ulcere, polmoniti ed infezioni alle vie urinarie. Vi può essere anche tromboflebite ed embolia polmonare. 

Altre complicanze della frattura al collo del femore sono quelle dovute allo spostamento della frattura successivamente all'intervento chirurgico di fissazione, oppure la lussazione della protesi, la lesione di nervi o arterie circostanti la zona di frattura, per arrivare poi a choc ipotensivo. 

Prevenire la frattura del collo del femore

Per la prevenzione della frattura del femore è importante la qualità delle ossa, che è influenzata fortemente dai primi 30 anni di vita di una persona. Maggiore sarà la densità ossea raggiunta in questo periodo della vita, minore sarà il rischio di fratture, ma anche di osteoporosi, durante l'età anziana.

Il paziente soggetto o in pericolo di osteoporosi, è bene che faccia dei controlli periodici tramite MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata) e, quando necessario, assuma farmaci appositi che vadano a prevenire il rischio di frattura. Questi farmaci non possono essere presi da persone affette da problemi renali o per lunghi periodi di tempo in tutti i pazienti, ma vengono di solito prescritti a cicli. 

Per la prevenzione delle fratture ossee è bene prestare attenzione anche all'alimentazione, ed in particolare al calcio, presente non solo nei latticini, ma anche nell'acqua e in alcune erbe aromatiche e in qualche vegetale. Importante è anche un adeguato livello di vitamina D, che aiuta l'assorbimento del calcio a livello intestinale. La principale fonte di vitamina D è l'esposizione solare, ma è importante integrarla qualora il soggetto ne risulti carente. Aumenta la mineralizzazione ossea anche l'attività fisica e uno stile di vita sano, che evita il fumo e l'eccesso di alcol. 

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