Frattura del collo del femore

La frattura del collo del femore interessa la porzione di osso compresa fra la testa e la regione sottotrocanterica dell'osso femorale. Questo tipo di fratture sono molto comuni e riguardano in modo caratteristico due tipi d'individui:

• Anziani: questa categoria è colpita con maggior frequenza da fratture del collo del femore. Le cause sono dovute generalmente a traumi a bassa energia;
• Adulti: più raramente gli adulti presentano fratture al collo del femore, in questi casi, le cause sono dovute a traumi ad alta energia (dovuti a incidenti stradali o sul lavoro o sportivi) e spesso si associano ad altre fratture.

Il soggetto anziano, soprattutto se di sesso femminile, è predisposto a questo tipo di lesioni a causa dell'osteoporosi, che indebolisce il tessuto osseo riducendone la massa, in particolare a livello del collo femorale e della regione trocanterica.

Nella maggior parte dei casi l'evento traumatico è una caduta accidentale, a cui questi pazienti sono maggiormente predisposti per la minore reattività neuro-muscolare e/o per altre patologie che possono renderne più precario l'equilibrio.

Cenni anatomici

Il femore è l'osso della coscia dell'arto inferiore, contribuisce alla costituzione dell'anca (superiormente) e del ginocchio (inferiormente) ed è l'osso più lungo, resistente e voluminoso dello scheletro umano.

Anatomicamente è formato da un corpo centrale chiamato diafisi e due estremità chiamate epifisi; l'estremità prossimale (superiore) è formata dalla testa del femore e si articola con l'anca andando a formare l'articolazione coxofemorale, l'estremità distale (inferiore) si articola con la rotula e la tibia andando a costituire l'articolazione del ginocchio.

La testa del femore poggia sul collo femorale, il quale viene quindi sottoposto a tutto il peso corporeo dell'individuo ed è per questo motivo che questa regione è la più soggetta a fratture, soprattutto in soggetti in età avanzata, a causa della riduzione della quantità di tessuto osseo o in seguito a patologie ossee (es. osteoporosi).

Classificazione

Le fratture del collo del femore si distinguono in fratture mediali (o intracapsulari) e fratture laterali (o extracapsulari):

• Fratture mediali: si dividono in fratture sottocapitate (appena sotto la testa del femore) e fratture mesocervicali (a metà del collo femorale). Una frattura mediale interrompe i vasi che vascolarizzano il collo femorale, da ciò deriva un elevato rischio di necrosi asettica, soprattutto se scomposte. Inoltre queste fratture, in particolare le mesocervicali, avvengono in una zona di tessuto osseo con ridotte potenzialità riparative, con conseguente rischio aggiuntivo di ritardo di consolidazione e pseudoartrosi.
• Fratture laterali: si dividono in basicervicali (alla base del collo), pertrocanteriche (fra una trocantere e l'altro) e sottotrocanteriche (al di sotto del piccolo trocantere). Le fratture laterali inoltre, sulla base del numero dei frammenti e dell'obliquità della rima di frattura, sono distinte in fratture stabili e instabili. Sono meno gravi di quelle mediali in quanto questa zone è maggiormente vascolarizzata.

Cause

La regione del collo del femore a causa della sua conformazione e del carico a cui è sottoposta è maggiormente esposta a fratture.

In pazienti giovani e adulti e in assenza di patologie scheletriche, la buona calcificazione ossea rende queste fratture un evento raro che si manifesta in seguito a traumi ad alta energia, come un incidente stradale o incidenti sportivi.

Al contrario, in soggetti in età avanzata, la graduale o più repentina (post-menopausale) riduzione della quantità di tessuto osseo rendono questa regione anatomica più debole e più soggetta a fratture anche in seguito a traumi di lieve o lievissima entità.

Le cause che più frequentemente si associano a fratture del collo del femore, in pazienti anziani, sono:

• Osteoporosi: malattia a carico delle ossa, in cui si assiste a una diminuzione della quantità di calcio nelle ossa (osteopenia) con perdita dell'equilibrio fra osteblasti (cellule che contribuiscono alla formazione di osso) e osteoclasti (cellule che riassorbono osso) in favore degli osteoclasti.
• Ipotonia e iporiflessia: la diminuzione del tono muscolare associato alla riduzione dei riflessi contribuiscono ad aumentare la probabilità che si verifichino infortuni o traumi.
• Disfunzioni circolatorie: cali di pressione, disturbi del ritmo cardiaco e alterazioni della circolazione sanguigna possono causare momentanee alterazioni di coscienza con perdita improvvisa del tono muscolare e caduta.
• Farmaci: diversi farmaci possiedono un effetto osteopenizzante (riducono il tessuto osseo). Soprattutto i cortisonici, antiepilettici, eparine, anticoagulanti orali e diuretici dell'ansa.
• Difetti visivi: patologie a carico dell'occhio che colpiscono più frequentemente gli anziani possono compromettere la capacità di orientamento e favorire l'insorgere d'infortuni.
• Ambiente domestico non adatto alle esigenze fisiche dell'anziano.
• Irregolarità del terreno.

Quadro clinico e sintomi

Tipicamente il quadro clinico è rappresentato da un paziente in età avanzata che riferisce una caduta accidentale più o meno violenta, lamenta dolore in regione inguinale irradiato alla coscia con impotenza funzionale e impossibilità alla deambulazione.

L'arto si presenta atteggiato in rotazione esterna (il margine laterale del piede appare appoggiato al piano del letto), addotto e accorciato. La mobilizzazione dell'anca suscita vivo dolore.

In casi non rari (fratture ingranate o stabili) la sintomatologia può essere minima o assente, e l'esame fisico poco significativo; la frattura può manifestarsi in un secondo tempo, quando si scompone, con cedimento improvviso dell'arto.

Diagnosi

La diagnosi di frattura del collo del femore è generalmente posta in seguito al quadro clinico in associazione alla radiografia standard dell'anca in due proiezioni. Ciò è generalmente sufficiente per riconoscere e classificare il tipo di frattura e indirizzare la terapia.

In alcuni casi di fratture composte la radiografia può essere non significativa o dubbia; in quest'eventualità può essere indicata l'esecuzione di una TAC.

Terapia

L'obiettivo del trattamento è diverso a seconda che si tratti di pazienti anziani (evenienza di gran lunga più comune) o adulti.

Nel primo caso la terapia è volta a ottenere la verticalizzazione (stazione eretta) e la ripresa della deambulazione nel minor tempo possibile, al fine di prevenire le complicanze correlate all'immobilità. Nei pazienti più giovani si cerca invece di restituire una forma il più possibile anatomica del femore prossimale, per recuperare una funzione ottimale, anche a costo di una prolungata astensione dal carico.

Il prolungato periodo d'immobilità nel paziente anziano è infatti causa di insorgenza di varie complicanze, fra cui piaghe da decubito, infezioni urinarie, malattia tromboembolica e polmoniti.

• Fratture mediali composte e stabili: indipendentemente dall'età vengono trattate mediante ostesintesi (intervento chirurgico avente lo scopo di mantenere a contatto segmenti scheletrici nella loro continuità fino alla formazione del callo osseo).
• Fratture mediale scomposte: nei pazienti al di sotto dei 60 anni si preferisce tentare la riduzione della frattura e l'osteosintesi. Nel paziente anziano (sopra i 75 anni o con elevato rischio operatorio) l'intervento di scelta è l'impianto di un'endoprotesi o protesi parziale d'anca.
• Fratture laterali: essendo localizzate in una zona di osso con elevate capacità riparative vengono trattate con la riduzione e l'osteosintesi.

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