Tumore dell'esofago

Il tumore dell'esofago rappresenta il 7% di tutte le neoplasie del tratto gastrointestinale e rimane a tutt'oggi, nonostante i progressi della chirurgia e delle terapie mediche come radio- e chemioterapia, una malattia a prognosi infausta nella maggioranza dei casi.

Epidemiologia

L'incidenza del tumore dell'esofago è molto variabile nei diversi Paesi del mondo, ma è innanzitutto da segnalare l'importante mutamento nella frequenza del tipo istologico che si è registrata negli ultimi decenni. In Nord America e in Europa si sta assistendo ad un aumento d'incidenza di adenocarcinomi del cardias e dell'esofago distale; ciò è strettamente correlato al contemporaneo aumento, negli stessi Paesi, della malattia da reflusso gastroesofageo e della sua evoluzione più temuta che è l'esofago di Barrett.

Il tumore dell'esofago colpisce più frequentemente i maschi (75% dei casi) e la decade compresa fra i 60 e 70 anni rappresenta l'età più colpita.

Classificazione

Il cancro dell'esofago si divide in due tipi istologici:

• Carcinoma a cellule squamose: si sviluppa più frequentemente nei Paesi orientali e rappresenta circa il 60% dei tumori dell'esofago. La sua insorgenza è ampiamente dimostrata essere causata dall'associazione di un alto consumo di alcolici e di tabacco che aumenta l'effetto cancerogeno fino a 100 volte. Cresce più frequentemente nel tratto medio dell'esofago.
• Adenocarcinoma: insorge a livello della giunzione esofago-gastrica e la sua incidenza sta aumentando con l'aumento di patologie croniche a carico dell'esofago; il 2-15 % dei pazienti affetti da malattia da reflusso gastro-esofageo svilupperà un esofago di Barrett e l'8-15 % di questi svilupperà poi un adenocarcinoma del cardias.

Nel tumore dell'esofago s'individuano quattro sedi d'insorgenza principali:

1. tratto cervicale;
2. tratto toracico superiore;
3. tratto toracico mediastinico;
4. tratto toracico inferiore.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio si trovano:

• Fumo e alcol: sono i fattori più determinanti, provocando circa l'80-90% dei tumori. I fumatori hanno una probabilità di ammalarsi 5-10 volte maggiore rispetto ai non fumatori e questi effetti vengono moltiplicati dalla concomitante assunzione di alcol (il rischio aumenta fino a 100 volte).
• Fattori dietetici: la scarsa assunzione di vitamine del gruppo ACE e di alcuni metalli come lo zinco aumentano la probabilità di ammalarsi di tumore esofageo. L'obesità e il sovrappeso influiscono in quanto si associano spesso a reflusso gastroesofageo con un conseguente rischio di sviluppare l'esofago di Barrett.
• Esofagite: l'infiammazione cronica della muscosa esofagea aumenta il rischio di ammalarsi di tumore, in quanto l'irritazione cronica causa, a lungo andare, la sostituzione del normale epitelio dell'esofago con uno simile a quello gastrico, sul quale poi si potrà sviluppare il carcinoma.
• Nitrosamine;
• muffe;
• sindrome da reflusso gastroesofageo;
• esofago di Barrett.

Segni e sintomi

Il tumore dell'esofago è purtroppo caratterizzato da un frequente ritardo diagnostico, tanto che in oltre il 70% dei casi si presenta in uno stadio già avanzato.

Le manifestazioni cliniche che si possono riscontrare nel cancro esofageo sono le seguenti:

• Disfagia: la difficoltà nel deglutire è senz'altro il sintomo più frequente (80-90% dei casi) e in genere implica un coinvolgimento di almeno 2/3 della parete dell'esofago. Inizia dapprima per i cibi solidi e poi progredisce fino a impedire il passaggio dei liquidi.
• Dolore: quando presente, lo si avverte generalmente in sede epigastrica (parte superiore dell'addome) e può simulare quello causato da una gastrite o ulcera.
• Cattiva digestione: sintomo presente anche in molte patologie benigne, ma che talvolta può essere il primo sintomo a richiamare l'attenzione del paziente.
• Anemia: quando vi è perdita di sangue dal tumore, si manifesta comunemente con pallore e facile affaticamento.
• Odinofagia: la sensazione dolorosa durante la deglutizione è più rara e può indicare un coinvolgimento di strutture mediastiniche e vertebrali.
• Melena: presenza di sangue digerito nelle feci che si colorano tipicamente di nero.
• Disfonia: in forme molto avanzate con coinvolgimento dei nervi ricorrenti.
• Sintomi respiratori: tosse, emoftoe (emissione di espettorato con sangue) per coinvolgimento delle vie aeree.
• Calo ponderale: generalmente associato a neoplasie avanzate ed è da imputare alla ridotta assunzione di cibo a causa della disfagia.
• Ripienezza e vomito postprandiale: insorgono quando il tumore ostacola il normale svuotamento dello stomaco.
• Ematemesi: presenza di sangue nel vomito, si presenta quando vi è perdita di sangue dal tumore.
• Rigurgito: è frequente in presenza di stenosi esofagea completa.
• Disidratazione.

Stadiazione

La stadiazione del tumore dell'esofago valuta tre aspetti: l'invasione esofagea del tumore (T), il coinvolgimento linfonodale (N) e l'eventuale presenza di metastasi a distanza (M).

• Tis: carcinoma in situ;
• T1: tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa;
• T2: tumore che invade la muscolatura propria;
• T3: tumore che invade la tonaca avventizia;
• T4: tumore che invade le strutture adiacenti;
• N0: linfonodi liberi da metastasi;
• N1: da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi;
• N2: da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi;
• N3: oltre 15 linfonodi regionali con metastasi;
• M0: metastasi a distanza assenti;
• M1: metastasi a distanza presenti;

Diagnosi

Il sospetto diagnostico inizia con l'anamnesi sintomatologica che, sebbene aspecifica, può comunque indurre il sospetto che all'origine dei disturbi vi sia un tumore dell'esofago; in particolare quando sia nota una storia di malattia da reflusso gastroesofageo o addirittura di un esofago di Barrett.

Il ruolo dell'esame obiettivo è limitato, i quanto permette di evidenziare solo le grosse masse neoplastiche.

Gli esami che rappresentano i cardini per porre diagnosi di tumore dell'esofago sono l'esofagografia, l'esofago-gastroscopia e l'esame istologico delle biopsie.

• Esofagografia: esame radiografico dell'esofago con mezzo di contrasto che mostra, in caso di tumore, una riduzione irregolare del lume esofageo. Permette una precisa valutazione della sede e dell'estensione della malattia.
• Esofago- gastroscopia: consentono una visione diretta del tumore, una misurazione precisa della localizzazione e permettono di effettuare prelievi istologici.
• Esame istologico: permette d'identificare l'istotipo istologico della neoplasia esofagea.

In caso d'identificazione del tumore esofageo, si effettua la TAC per valutare l'eventuale metastatizzazione della neoplasia.

Terapia

Molte forme di trattamento sono disponibili e numerosi sono stati i progressi nella cura del tumore dell'esofago, ma purtroppo ancora oggi si tratta di una malattia a prognosi molto spesso infausta.

La terapia chirurgica rimane senza dubbio il trattamento principale per il tumore dell'esofago.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati protocolli di trattamento integrati, che prevedono l'uso di radio- e chemioterapia preoperatoria che sembrano dare ottimi risultati in termini di riduzione locale della malattia e di prognosi a distanza.

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