L'ascesso polmonare è definito come necrosi parenchimale polmonare risultante da un'infezione. Lo sviluppo di un ascesso polmonare implica un'alta carica di microrganismi, così come un'inadeguata clearance microbica delle vie aeree.
L'aspirazione è la causa più comune, i fattori che determinano un aumentato rischio di aspirazione comprendono la dismotilità esofagea, i disordini neurologici e le condizioni neurologiche che causano disfunzione del tronco encefalico. Altre condizioni predisponenti per l'ascesso polmonare sono la malattia periodontale e l'alcolismo.
Le cause che portano alla formazione di un ascesso polmonare sono:
La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppano dopo l'aspirazione delle secrezioni orali da parte di pazienti affetti da gengiviti o con scarsa igiene orale.
Tipicamente, in corso d'intossicazione da alcol, consumo di droghe illecite, stato di anestesia, somministrazione di sedativi o oppiacei, i pazienti presentano un'alterazione della coscienza che facilita l'aspirazione di materiale orale. Similmente sono a rischio i pazienti più anziani e i pazienti che non sono in grado di controllare le loro secrezioni orali, spesso in seguito a malattie neurologiche. Ascessi polmonari possono anche svilupparsi secondariamente a ostruzioni endobronchiali (ad esempio a causa di un carcinoma bronchiale) o in seguita a immunosoppressione (ad esempio dopo infezione da HIV, trapianto d'organi e uso di farmaci immunosoppressori).
Una causa meno comune di ascesso polmonare è la polmonite necrotizzante che può svilupparsi in seguito a disseminazione ematogena polmonare a causa di una tromboembolia suppurativa (ad es. embolia settica che si crea dopo l'abuso di droghe endovenose) o endocardite del lato destro. In contrasto con l'aspirazione e l'ostruzione, queste condizioni causano tipicamente ascessi multipli piuttosto che ascessi polmonari isolati.
I batteri anaerobi sono i microrganismi causali più comuni per l'ascesso polmonare.
I batteri anaerobi o facoltativi che possono causare la formazione di ascessi sono:
Nell'ospite immunocompromesso i batteri anaerobi e i patogeni opportunisti possono predominare. Gli isolati multipli sono più comunemente osservati in tutti i pazienti quando sono eseguite colture anaerobiche e aerobiche.
I sintomi dell'ascesso polmonare sono tipici dell'infezione polmonare in generale e possono comprendere:
Nelle infezioni da anerobi, il decorso clinico può evolvere per un periodo esteso di tempo e alcuni pazienti possono essere asintomatici. Le presentazioni più acute sono tipiche d'infezioni da batteri aerobi.
L'esame obiettivo è spesso non rivelatore, infatti i segni di ascesso polmonare, quando presenti, sono aspecifici e simili a quelli della polmonite. I caratteristici segni clinici che possono essere presenti e possono indirizzare la diagnosi sono:
La radiografia del torace classicamente rivela una o due cavità a parete spessa nelle aree declivi del polmone, particolarmente i lobi superiori e i segmenti posteriori dei lobi inferiori. È spesso presente un livello idroaereo. La TAC del torace è d'aiuto nel definire le dimensioni e la sede dell'ascesso, così come per valutare la presenza di altre cavità o di malattia pleurica.
Le lesioni cavitarie nelle regioni non declivi come il lobo medio destro o i segmenti anteriori dei lobi superiori dovrebbero far pensare ad altre eziologie, comprese le neoplasie.
Gli esami di laboratorio possono rivelare leucocitosi, anemia e un'elevata velocità di eritrosedimentazione.
La diagnosi di ascesso polmonare è basata sui sintomi clinici, sull'identificazione di condizioni predisponenti e sui reperti radiografici del torace.
La diagnosi differenziale comprende l'infezione da micobatteri, il sequestro polmonare, la neoplasia, l'infarto polmonare e una bolla infetta.
L'identificazione di un microrganismo causale è un obiettivo ideale ma difficile. I batteri anaerobi sono particolarmente difficili da isolare. La coltura del sangue e dell'espettorato e, quando appropriata, la coltura del liquido pleurico dovrebbero essere ottenute dai pazienti con ascesso polmonare.
Il ruolo della broncoscopia con il lavaggio broncoalvealoare o lo spazzolamento per la diagnosi o il drenaggio dell'ascesso polmonare è controverso. Il risultato relativamente scarso, soprattutto negli ascessi polmonari da anaerobi, dovrebbe essere bilanciato contro il rischio di rottura di una cavità ascessuale con disseminazione nelle vie aeree. La broncoscopia è forse la più utile per escludere l'ostruzione delle vie aeree, l'infezione da micobatteri, o la neoplasia.
Altri metodi meno comunemente utilizzati per il campionamento microbiologico sono l'aspirazione transtracheale o transtoracica.
Per molti anni la penicillina è stata la base della terapia antibiotica empirica per l'ascesso polmonare.
A causa dell'emergenza di microrganismi producenti beta-lattamasi, la clindamicina per via endovenosa è oggi la terapia standard.
Altri agenti e le combinazioni di antibiotici possono essere utili in casi selezionati. Quando possibile, la scelta dell'antibiotico dovrebbe essere guidata dai risultati microbiologici.
La durata del trattamento degli ascessi polmonari è oggetto di controversie. Sono in genere utilizzate 4-6 settimane di terapia antibiotica, sebbene alcuni esperti suggeriscano un ciclo più prolungato. In generale, la pratica comune, è quella di continuare la terapia antibiotica fino a quando la radiografia del torace mostri una risoluzione completa o una piccola e stabile cicatrice residua, che richiede generalmente 4-6 settimane per guarire.
L'utilizzo della fisioterapia toracica e del drenaggio posturale sono controindicati a causa della potenziale fuoriuscita di germi infettivi in altri bronchi con conseguente estensione dell'infezione o ostruzione acuta.
Il fallimento terapeutico suggerisce la possibilità di un'eziologia non infettiva.
Quando l'ascesso polmonare non risponde alla terapia antibiotica o in presenza di empiema è suggerito il drenaggio percutaneo o chirurgico. Ciò si rende necessario in circa il 10% dei pazienti e la resistenza al trattamento antibiotico è più comune negli ascessi di maggiori dimensioni.
In generale, gli esiti per i pazienti con ascesso polmonare classico da anaerobi sono favorevoli, con una percentuale di guarigione del 90-95%. Tassi di mortalità più elevati sono stati riportati nei pazienti immunocompromessi, quelli con comorbilità significative e infezioni da Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus aureus e Kleibsiella pneumoniae.
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