Tosse

La tosse è una espirazione esplosiva che costituisce un normale meccanismo di protezione volto a svuotare l'albero tracheobronchiale dalla presenza di secrezioni e corpi estranei.

Tuttavia la tosse è anche uno dei sintomi più comuni per i quali ci si rivolge all'attenzione del medico, quando è eccessiva o fastidiosa, quando cioè causa disagio, interferisce col normale stile di vita, o induce preoccupazione in merito alla possibile origine della tosse stessa, soprattutto in riferimento alla paura del cancro.

Meccanismo della tosse

La tosse può essere suscitata volontariamente o per via riflessa. Come riflesso di difesa, la tosse può essere evocata da recettori sensoriali che fanno capo a diversi nervi e quindi con vasta distribuzione, dal cavo orale ai bronchi.

La tosse inizia con una inspirazione profonda seguita dalla chiusura della glottide, il rilassamento del diaframma e la successiva contrazione del muscolo contro la glottide chiusa.

La pressione intratoracica marcatamente positiva che ne risulta, causa il restringimento della trachea; quando subito dopo la glottide si apre, la grande pressione differenziale creatasi tra le vie aeree e l'atmosfera, insieme con il restringimento tracheale, produce un'alta velocità di flusso attraverso la trachea.

Le forze trasversali che si sviluppano aiutano l'eliminazione di muco e di materiali estranei.

Cause della tosse

La tosse può essere suscitata da una varietà di agenti irritanti provenienti dall'esterno (fumo di sigaretta, polveri, fumi, corpi estranei) o anche di origine endogena (secrezioni delle vie respiratorie superiori, contenuto gastrico).

Questi stimoli possono eccitare i recettori delle vie respiratorie superiori (in particolare a livello di faringe e laringe) o del tratto respiratorio inferiore, dopo aver avuto accesso all'albero tracheobronchiale per inalazione o per aspirazione.

Quando la tosse è indotta da secrezioni delle alte vie aeree (come accade nel gocciolamento retronasale) o dal contenuto gastrico (come nel reflusso gastroesofageo), il fattore scatenante può passare misconosciuto e la tosse diventare persistente.

Inoltre, l'esposizione prolungata a tali sostanze irritanti può avviare l'infiammazione delle vie aeree, che può essa stessa indurre tosse e sensibilizzare le vie respiratorie ad altri irritanti.

La tosse associata a reflusso gastroesofageo è dovuta solo in parte all'irritazione dei recettori delle vie respiratorie superiori o all'aspirazione del contenuto gastrico, dal momento che anche un meccanismo riflesso mediato dal nervo vago secondario alla presenza di materiale acido nell'esofago distale può contribuire.

Ogni evento che comporti infiammazione, costrizione, infiltrazione o compressione delle vie aeree può dar luogo a tosse.

L'infiammazione solitamente è data da infezioni respiratorie, dalle bronchiti virali o batteriche fino alle bronchiectasie (dilatazioni patologiche delle ramificazioni bronchiali, che predispongono alle infezioni). Nella bronchite virale talora la flogosi delle vie aeree persiste a lungo dopo la risoluzione dei tipici sintomi acuti, così da causare una tosse persistente che dura per settimane.

L'asma bronchiale è una causa comune di tosse. Benché il quadro clinico solitamente suggerisce la natura secondaria all'asma della tosse, tuttavia alcuni pazienti presentano tosse in assenza di sibili e dispnea, rendendo la diagnosi più difficile (variante "tosse" di asma).

Una neoplasia che infiltri le pareti delle vie respiratorie (carcinoma broncogeno, tumore carcinoide) si associa di solito a tosse. Anche l'infiltrazione granulomatosa, per esempio da sarcoidosi o tubercolosi, può causare tosse.

Lo stesso vale in caso di compressione da masse esterne alle vie aeree: linfonodi, tumori mediastinici, aneurismi aortici. Anche malattie proprie del polmone, quali interstiziopatie, polmoniti e ascessi polmonari, possono produrre tosse.

La tosse è poi un sintomo della insufficienza cardiaca congestizia, probabilmente come conseguenza di edema interstiziale e peribronchiale. Dato il largo utilizzo di questi farmaci, va detto che una tosse non produttiva (secca, senza secrezioni) è un effetto collaterale dei farmaci antiipertensivi ACE-inibitori, che si manifesta nel 5-20% dei casi, più spesso entro la prima settimana di terapia, ma anche fino a sei mesi dopo.

Le cause più comuni di tosse possono essere classificate in base alla durata della stessa.

Tosse acuta (meno di 3 settimane): è molto spesso dovuta ad infezione delle alte vie respiratorie (in particolare il comune raffreddore, la sinusite batterica acuta e la pertosse), ma più gravi disturbi, come polmonite, embolia polmonare e insufficienza cardiaca congestizia, possono altresì presentarsi in questo modo.





Tosse

Tosse cronica (più di 3 settimane): in un fumatore aumenta le probabilità di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO, bronchite cronica o enfisema polmonare ) o di carcinoma broncogeno. In un non fumatore con normale radiografia del torace e che non sta assumendo ACE-inibitori, le cause più comuni di tosse cronica sono il gocciolamento retronasale, l'asma e il reflusso gastroesofageo.

Approccio al paziente affetto da tosse

La raccolta dettagliata dell'anamnesi spesso fornisce gli indizi più importanti per individuare l'eziologia della tosse. Domande particolarmente importanti sono:

  1. La tosse è acuta o cronica?
  2. Al suo esordio, erano associati sintomi suggestivi di una infezione delle vie respiratorie?
  3. La tosse è stagionale o associata a sintomi di asma?
  4. È associata a sintomi suggestivi di gocciolamento retronasale (scolo nasale, frequente bisogno di schiarire la voce, "solletico alla gola") o di reflusso gastroesofageo (sensazione di bruciore di stomaco o rigurgito)? (L'assenza di tali sintomi tuttavia non esclude una di queste diagnosi, in particolare nel caso di reflusso gastroesofageo) .
  5. La tosse è associata a febbre o espettorato? Se è presente espettorato, qual è il suo aspetto?
  6. Il paziente è affetto da qualche malattia che si associa a tosse o ha comunque dei fattori di rischio per tali malattie (ad esempio, fumo di sigaretta, fattori di rischio per infezione da HIV, esposizioni ambientali)?
  7. Il paziente è in terapia con un ACE-inibitore?

L'esame obiettivo generale può rivelare una causa sistemica o non polmonare della tosse, come scompenso cardiaco, una neoplasia in origine extrapolmonare, l'AIDS.

L'osservazione dell'orofaringe potrà dimostrare segni di gocciolamento retronasale (muco, eritema o aspetto ad acciottolato della mucosa). L'auscultazione del torace può evidenziare stridore inspiratorio (indicativo di interessamento delle alte vie aeree), ronchi o sibili espiratori (indicativi di malattia delle vie aeree inferiori), o crepitii inspiratori (suggestivi di un processo che coinvolge il parenchima polmonare, come una malattia polmonare interstiziale, una polmonite, o l'edema polmonare).

La radiografia del torace può essere particolarmente utile nel suggerire o confermare la causa della tosse. Importanti possibili risultati comprendono la presenza di una massa intratoracica, di un infiltrato parenchimale polmonare localizzato, o di una malattia diffusa interstiziale o alveolare. Un'area a nido d'api o cistica può suggerire la presenza di bronchiectasie, mentre un'adenopatia ilare simmetrica bilaterale fa pensare alla sarcoidosi.

I test di funzionalità polmonare sono utili per valutare le anomalie funzionali che accompagnano alcune patologie che producono tosse. La misurazione della velocità di flusso espiratorio forzato è in grado di dimostrare l'ostruzione reversibile del flusso d'aria caratteristica dell'asma, anche mediante specifiche prove di stimolo. Similmente la misurazione dei volumi polmonari e della capacità di diffusione dei gas è utile soprattutto per la dimostrazione di un pattern restrittivo, visto spesso nelle malattie polmonari interstiziali diffuse.

Se c'è produzione di espettorato, l'esame macro e microscopico può fornire informazioni utili: un espettorato purulento suggerisce la diagnosi di bronchite cronica, bronchiectasie, polmonite o ascesso polmonare; la presenza di sangue nell'espettorato può essere visto nelle medesime patologie, ma solleva anche il problema di un possibile tumore endobronchiale. Le colorazioni e gli esami colturali possono dimostrare un particolare patogeno infettivo, mentre la citologia dell'espettorato può fornire la diagnosi di cancro del polmone. Studi più specializzati sono utili in circostanze specifiche: broncoscopia a fibre ottiche con eventuali biopsie per la conferma diagnostica di tumore endobronchiale, sarcoidosi, sarcoma di Kaposi endobronchiale in corso di AIDS. La tomografia computerizzata ad alta risoluzione è invece utile per confermare la presenza di malattia polmonare interstiziale o di bronchiectasie.

Complicanze della tosse

Comuni complicanze della tosse includono dolore toracico e addominale, incontinenza urinaria e spossatezza. Occasionalmente, parossismi di tosse possono precipitare una sincope (svenimento momentaneo, cfr pressione bassa), conseguente al marcato aumento della pressione intratoracica con diminuito ritorno venoso al cuore e quindi diminuzione della gittata cardiaca. Anche fratture costali possono verificarsi in caso di tosse violenta in persone per il resto sane, tuttavia il verificarsi di un tale evento dovrebbe far pensare a fratture "patologiche", cioè dovute ad altre malattie (mieloma multiplo, osteoporosi, metastasi tumorali).

Trattamento della tosse

Riuscire a trattare in maniera definitiva la tosse dipende dall'abilità di determinare la causa sottostante e quindi di iniziare la terapia specifica. L'eliminazione di un agente esogeno responsabile (fumo di sigaretta, ACE-inibitori) o di una causa endogena (gocciolamento retronasale, reflusso gastroesofageo) di solito è efficace, nei casi in cui un tale stimolo può essere identificato.

Altre accorgimenti importanti contro la tosse comprendono il trattamento di infezioni specifiche del tratto respiratorio, l'uso di broncodilatatori nella ostruzione reversibile delle vie aeree, glucocorticoidi per via inalatoria se la causa è infiammatoria, fisioterapia respiratoria e altri metodi per migliorare la clearance delle secrezioni in pazienti con bronchiectasie, e il trattamento dei tumori endobronchiale o delle interstiziopatie laddove esistano appropriate terapie.

Nei pazienti affetti da tosse cronica non spiegata, un approccio empirico al trattamento è spesso utilizzato sia per scopi diagnostici che terapeutici, cominciando con una combinazione di antistaminico e decongestionante o con uno spray nasale di ipratropio per curare un gocciolamento retronasale non riconosciuto.

Se inefficace, a seguire si possono sperimentare un trattamento per l'asma e per il reflusso gastroesofageo.

La terapia sintomatica o non specifica della tosse deve essere presa in considerazione quando: (1) la causa della tosse non è nota o non è possibile un trattamento specifico, e (2) la tosse non svolge una funzione utile o è causa di notevole disagio.

Una tosse irritativa, secca, può essere sedata da un agente antitussigeno (codeina, destrometorfano), che aumenta la latenza o la soglia del centro della tosse, dando sollievo interrompendo accessi di tosse prolungati che si autoalimentano.

Viceversa la tosse produttiva con quantità significative di espettorato non deve normalmente essere soppressa, altrimenti il ristagno delle secrezioni nell'albero tracheobronchiale può interferire con l'aerazione alveolare e con la capacità dei polmoni di resistere alle infezioni. Varie altre sostanze che agiscono con doversi meccanismi sono state impiegate contro la tosse, ma manca una oggettiva informazione per valutarne il reale beneficio; ad esempio l'ipratropio bromuro, agente anticolinergico, per via inalatoria, è stato utilizzato con la logica di inibire l'arco efferente del riflesso della tosse.

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